Гестаційна та хронічна гіпертензія під час вагітності
Сучасні підходи до діагностики та лікування
Кафедра акушерства та гінекології ДДМУ
Класифікація гіпертензивних розладів при вагітності
Прееклампсія
Нова гіпертензія ≥20 тижнів + протеїнурія або ознаки ураження органів
Гестаційна гіпертензія
Нова гіпертензія ≥20 тижнів без протеїнурії
Хронічна гіпертензія
Гіпертензія до вагітності або до 20 тижнів
Суперімпозована прееклампсія
Прееклампсія на тлі хронічної гіпертензії
Джерело: ACOG Practice Bulletin No. 222, 2020
Визначення рівнів артеріального тиску
1
Гіпертензія
Систолічний АТ ≥140 мм рт.ст. та/або діастолічний АТ ≥90 мм рт.ст.
2
Тяжка гіпертензія
Систолічний АТ ≥160 мм рт.ст. та/або діастолічний АТ ≥110 мм рт.ст.
Гіпертензія повинна бути підтверджена принаймні двома вимірюваннями з інтервалом не менше 4 годин, за винятком тяжкої гіпертензії, яка потребує негайного лікування.
Джерело: ACOG Committee Opinion No. 767, 2019
Техніка точного вимірювання артеріального тиску
01
Підготовка пацієнтки
Уникати кофеїну та нікотину за 30-60 хвилин до вимірювання
02
Положення
5 хвилин відпочинку, сидячи з підтримкою спини, ноги на підлозі
03
Манжета
Відповідного розміру, рука на рівні серця
04
Прилад
Використовувати валідовані для вагітності пристрої
Джерело: Pickering et al., Circulation 2005
Епідеміологія гіпертензивних розладів
Поширеність
  • Гестаційна гіпертензія: 3,8-6%
  • Хронічна гіпертензія: 3,7%
  • Прееклампсія: 4,7%
  • Суперімпозована прееклампсія: 13-40%
Тенденції
Поширеність хронічної гіпертензії зросла в кілька разів за останні десятиліття, що пов'язано зі збільшенням віку матерів та ожирінням.
У вагітних з ІМТ ≥35 кг/м² поширеність досягає 17%.
Джерело: Ford et al., MMWR 2022; Gaillard et al., J Hypertens 2011
Ризики хронічної гіпертензії при вагітності
Материнські ускладнення
Суперімпозована прееклампсія
Розвивається у 13-40% вагітних з хронічною гіпертензією
Кесарів розтин
Частота 41,4% (95% ДІ 35,5-47,7)
Гостре ураження нирок
5,9 на 1000 пологів (ВШ 14,6)
Інсульт
2,7 на 1000 пологів (ВШ 5,4)
Джерело: Bateman et al., Am J Obstet Gynecol 2012
Перинатальні ризики
33%
Передчасні пологи
До 37 тижнів вагітності
22%
Низька маса при народженні
Менше 2500 грамів
19%
Госпіталізація до ВІТН
Відділення інтенсивної терапії новонароджених
Перинатальна смертність у 2-4 рази вища при хронічній гіпертензії порівняно із загальною популяцією.
Джерело: Bramham et al., BMJ 2014
Прегравідарна підготовка
Консультування
Обговорення ризиків вагітності та можливих втручань
Лабораторні дослідження
Креатинін, співвідношення білок/креатинін у сечі
Кардіологічне обстеження
ЕхоКГ при тривалій або погано контрольованій гіпертензії
Оптимізація терапії
Перехід на безпечні для вагітності препарати
Джерело: ACOG Practice Bulletin No. 203, 2019
Препарати, які слід уникати при вагітності
Інгібітори АПФ
Ризик вад розвитку нирок, гіпоплазії склепіння черепа, затримки росту плода
Блокатори рецепторів ангіотензину
Подібні ризики до інгібіторів АПФ
Інгібітори реніну
Недостатньо даних про безпеку
Антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів
Обмежені дані, потенційні гормональні ефекти

Важливо: Ці препарати повинні бути відмінені до зачаття або негайно після підтвердження вагітності.
Джерело: Cooper et al., N Engl J Med 2006; Li et al., BMJ 2011
Коли розпочинати антигіпертензивну терапію
1
Тяжка гіпертензія
АТ ≥160/110 мм рт.ст.
Негайне лікування протягом 30-60 хвилин
2
Хронічна гіпертензія
АТ ≥140/90 мм рт.ст.
Рекомендоване лікування на основі дослідження CHAP
3
Гестаційна гіпертензія
АТ 150-159/100-109 мм рт.ст.
Розглянути лікування якщо пологи відкладені
Джерело: Tita et al., N Engl J Med 2022; ACOG Practice Bulletin No. 222, 2020
Дослідження CHAP: ключові результати
Дослідження Chronic Hypertension and Pregnancy (CHAP) включало 2408 вагітних з легкою хронічною гіпертензією, рандомізованих до активного лікування (цільовий АТ <140/90) або звичайного догляду.
Активне лікування знизило ризик несприятливих наслідків без збільшення частоти малих для гестаційного віку новонароджених.
Джерело: Tita et al., N Engl J Med 2022
Невідкладна терапія тяжкої гіпертензії
Препарати першої лінії
Лабеталол в/в
Початкова доза 20 мг, потім 20-80 мг кожні 10 хвилин
Максимум 300 мг
Гідралазин в/в
Початкова доза 5 мг, потім 5-10 мг кожні 20 хвилин
Максимум 20-30 мг
Ніфедипін перорально
10 мг, повторити через 20 хвилин при необхідності
Використовувати при відсутності в/в доступу

Цільовий АТ: Зниження середнього артеріального тиску не більше ніж на 25% протягом 2 годин до досягнення 130-150/80-100 мм рт.ст.
Джерело: ACOG Committee Opinion No. 767, 2019
Алгоритм лікування тяжкої гіпертензії
1
0 хвилин
Підтвердження АТ ≥160/110 мм рт.ст. повторним вимірюванням через 5 хвилин
2
15-30 хвилин
Початок антигіпертензивної терапії (лабеталол, гідралазин або ніфедипін)
3
Кожні 10-20 хвилин
Повторні дози при збереженні АТ вище цільового
4
При неефективності
Перехід на альтернативний препарат або додавання нікардипіну в/в
5
Після досягнення контролю
Моніторинг АТ кожні 10-15 хвилин першу годину, потім кожні 30-60 хвилин
Джерело: ACOG Practice Bulletin No. 222, 2020
Пероральна підтримуюча терапія
Лабеталол
Початкова доза: 100 мг двічі на день
Максимум: 2400 мг/добу
Протипоказання: астма, брадикардія
Ніфедипін пролонгованої дії
Початкова доза: 30 мг один раз на день
Максимум: 120 мг/добу
Побічні ефекти: головний біль, набряки
Метилдопа
Початкова доза: 250 мг 2-3 рази на день
Максимум: 3000 мг/добу
Побічні ефекти: седація, депресія
Цільовий АТ: <140/90 мм рт.ст. Гідралазин може бути доданий як третій препарат при необхідності.
Джерело: ACOG Practice Bulletin No. 203, 2019
Бета-блокатори при вагітності
Лабеталол (препарат вибору)
Альфа- та бета-блокуюча активність, може краще зберігати маткову перфузію
Рідкісна гепатотоксичність
Метопролол
Бета-1 селективний блокатор, прийнятна альтернатива
Обмежені дані про безпеку
Атенолол (уникати)
Асоціюється з нижчою масою плаценти та плода
Не рекомендується як препарат першої лінії
Протипоказання до всіх бета-блокаторів: астма, що потребує медикаментозного лікування, материнська ЧСС <60 уд/хв.
Джерело: Abalos et al., Cochrane Database Syst Rev 2018
Блокатори кальцієвих каналів
Ніфедипін
Найбільш вивчений препарат цього класу при вагітності
Доступний у формах негайного, проміжного та пролонгованого вивільнення
Нікардипін
Ефективний для в/в інфузії при рефрактерній гіпертензії
Хороший профіль безпеки для матері та плода
Амлодипін
Обмежені дані про використання при вагітності
Може розглядатися, але ніфедипін є кращим вибором
Побічні ефекти: головний біль, запаморочення, почервоніння, периферичні набряки.
Джерело: Magee et al., Cochrane Database Syst Rev 2003
Порівняння ніфедипіну та лабеталолу
Вторинний аналіз дослідження CHAP порівняв материнські та неонатальні результати при використанні лабеталолу та ніфедипіну у вагітних з легкою хронічною гіпертензією.
Ефективність
Не виявлено значущих відмінностей у контролі артеріального тиску між препаратами
Материнські результати
Подібна частота прееклампсії, передчасних пологів та інших ускладнень
Неонатальні результати
Не виявлено відмінностей у масі при народженні, госпіталізації до ВІТН або інших наслідках
Обидва препарати є безпечними та ефективними варіантами першої лінії для лікування хронічної гіпертензії при вагітності.
Джерело: Sanusi et al., Obstet Gynecol 2024
Діуретики при вагітності
Тіазидні діуретики
Не асоціюються зі збільшенням ризику вад розвитку плода
Теоретичні побоювання щодо впливу на фізіологічне збільшення об'єму плазми
Можуть бути продовжені у пацієнток, які вже їх приймають
Петльові діуретики
Не використовуються для лікування гіпертензії під час вагітності
Показані при серцевій недостатності з легеневим застоєм
Корисні після пологів при гіпертензії з набряками

Фуросемід після пологів: 20 мг перорально 1-2 рази на день протягом 5 днів може прискорити нормалізацію АТ, особливо при набряках.
Джерело: ACOG Practice Bulletin No. 203, 2019
Метилдопа: історичний стандарт
1
Механізм дії
Центральний альфа-2 агоніст
2
Безпека
Найбільш документована довгострокова безпека для плода
3
Обмеження
Помірний антигіпертензивний ефект, повільний початок дії (3-6 годин)
4
Побічні ефекти
Седація при високих дозах, можлива післяпологова депресія
Метилдопа залишається корисним варіантом, особливо у пацієнток з непереносимістю інших препаратів, хоча лабеталол став більш поширеним вибором.
Джерело: Cockburn et al., Lancet 1982
Гідралазин: вазодилататор
Внутрішньовенне застосування
Широко використовується для невідкладного лікування тяжкої гіпертензії
Менш передбачувана гіпотензивна відповідь порівняно з лабеталолом
Пероральне застосування
Може використовуватися як додатковий препарат
Тривале застосування викликає рефлекторну тахікардію та затримку рідини
Комбінована терапія
Найкраще працює в поєднанні з бета-блокатором
Зменшує рефлекторну тахікардію та потребу в діуретиках
Мета-аналіз показав дещо вищу частоту побічних ефектів при використанні гідралазину порівняно з лабеталолом, але доказів недостатньо для однозначної рекомендації.
Джерело: Duley et al., Cochrane Database Syst Rev 2013
Моніторинг плода при гіпертензії
01
Підрахунок рухів плода
Щоденно з 28 тижнів, <10 рухів за 2 години потребує оцінки
02
НСТ або БФП
Щотижнево з 32 тижнів при АТ ≥140/90 або на терапії
Двічі на тиждень при коморбідностях
03
Оцінка росту плода
УЗД для оцінки маси плода кожні 3-4 тижні
Гіпертензія може бути пов'язана з плацентарною недостатністю
04
Допплерометрія
Резервується для моніторингу плодів із затримкою росту
Джерело: ACOG Practice Bulletin No. 203, 2019
Профілактика низькими дозами аспірину
Показання
Вагітні з хронічною гіпертензією мають високий ризик розвитку прееклампсії
Дозування
81-100 мг щодня, деякі рекомендують до 150 мг
Час початку
Після 12 тижнів вагітності, ідеально до 16 тижнів
Ефективність
Зменшує ризик прееклампсії та передчасних пологів
Мета-аналізи показали, що початок прийому аспірину в низьких дозах до 16 тижнів вагітності асоціюється зі скромним зниженням прееклампсії та її наслідків.
Джерело: US Preventive Services Task Force, JAMA 2021
Термін розродження при хронічній гіпертензії
1
Добре контрольований АТ без медикаментів
38+0 - 39+6 тижнів
2
Добре контрольований АТ на медикаментах
37+0 - 39+0 тижнів
3
Тяжка гіпертензія, важко контрольована
34+0 - 36+6 тижнів
Індивідуалізація терміну розродження базується на рівні АТ, коморбідностях та інших факторах ризику несприятливих наслідків вагітності.
Баланс між фетальними перевагами очікувального ведення (подальше зростання та дозрівання) та материнсько-фетальними ризиками (прогресування до прееклампсії, мертвонародження).
Джерело: ACOG Practice Bulletin No. 203, 2019
Інтранатальне ведення
Моніторинг
  • Контроль розвитку тяжкої гіпертензії або прееклампсії
  • Безперервний моніторинг серцевого ритму плода
  • Контроль балансу рідини (підтримання еуволемії)
Медикаментозна терапія
  • Продовження антигіпертензивної терапії
  • Швидкодіючі препарати при тяжкій гіпертензії
  • Сульфат магнію тільки при прееклампсії з тяжкими ознаками

Важливо: Сульфат магнію для профілактики судом не показаний при відсутності суперімпозованої прееклампсії, оскільки ризик судом становить менше 0,1%.
Джерело: ACOG Practice Bulletin No. 222, 2020
Післяпологова гіпертензія: етіологія
Персистенція антенатальної гіпертензії
Продовження гіпертензії, що була під час вагітності
Нова післяпологова прееклампсія
Розвивається у ~5% випадків, зазвичай протягом 48 годин
Перевантаження рідиною
Великі об'єми в/в рідини, мобілізація позасудинної рідини
Медикаменти
Похідні ріжків, тривале застосування НПЗП
Артеріальний тиск часто досягає піку на 3-6 день після пологів, коли більшість пацієнток вже вдома.
Джерело: Walters et al., Obstet Gynecol 1986
Ведення післяпологової гіпертензії
1
Оцінка
Анамнез, фізикальне обстеження, лабораторні дослідження для виключення прееклампсії та первинної гіпертензії
2
Тяжка гіпертензія
Негайне лікування парентеральними препаратами або пероральним блокатором кальцієвих каналів
3
Нетяжка гіпертензія
Розпочати терапію при АТ ≥140/90 мм рт.ст., що зберігається при виписці
4
Вибір препарату
Лабеталол, ніфедипін або метилдопа; короткий курс фуросеміду при набряках
Цільовий АТ: <140/90 мм рт.ст. до нормалізації ефектів вагітності та стабілізації АТ.
Джерело: ACOG Practice Bulletin No. 222, 2020
Знеболення після пологів
Парацетамол
Препарат вибору для легкого та помірного болю
Безпечний при гіпертензії
НПЗП
Можуть використовуватися обережно протягом 2-4 днів
Моніторинг АТ, уникати при персистуючій гіпертензії
Опіоїди
Альтернатива при неефективності інших препаратів
Зважити ризики залежності
НПЗП можуть підвищувати АТ, особливо при тривалому застосуванні, у літніх пацієнток або при вихідній нирковій дисфункції. Короткий курс фуросеміду може бути ефективним при гіпертензії, пов'язаній з НПЗП.
Джерело: ACOG Committee Opinion No. 742, 2018
Моніторинг після виписки
Перші 72 години
Щоденна оцінка артеріального тиску
7-10 день після пологів
Повторна оцінка АТ, раніше при симптомах
Домашній моніторинг
Самовимірювання АТ 1-2 рази на день перші 3 тижні
Настороженість
Звертатися за медичною допомогою при тяжких головних болях або АТ ≥160/110
Артеріальний тиск досягає піку на 3-6 день після пологів, коли більшість пацієнток вже вдома, тому важливий ретельний моніторинг.
Джерело: ACOG Committee Opinion No. 736, 2018
Антигіпертензивні препарати та грудне вигодовування
Сумісні з грудним вигодовуванням
  • Бета-блокатори: пропранолол, метопролол, лабеталол (відносна доза для немовляти <2%)
  • Блокатори кальцієвих каналів: ніфедипін, нікардипін, дилтіазем, верапаміл
  • Інгібітори АПФ: каптоприл, еналаприл (обережно у новонароджених)
  • Діуретики: гідрохлортіазид <50 мг/добу
Обережно або уникати
  • Атенолол: більш екстенсивна екскреція в грудне молоко
  • Метилдопа: ризик післяпологової депресії
  • Петльові діуретики: можуть зменшувати продукцію молока
Більшість антигіпертензивних препаратів потрапляють у грудне молоко, але більшість є безпечними для немовляти. Консультація з педіатром рекомендується перед початком терапії.
Джерело: LactMed Database, NIH
Перебіг післяпологової гіпертензії
1
Одразу після пологів
АТ може бути нижчим або навіть нормальним
2
3-6 день
Пік артеріального тиску
3
2-6 тижнів
Поступова нормалізація у більшості пацієнток
4
12 тижнів
Гіпертензія зазвичай зникає, якщо не хронічна
Гіпертензія зазвичай спонтанно зникає протягом кількох тижнів (в середньому 16±9,5 днів) і майже завжди зникає до 12 тижнів після пологів.
Гіпертензія, що зберігається понад 6 місяців, повинна бути оцінена та лікована як у будь-якого дорослого.
Джерело: Walters et al., Obstet Gynecol 1986
Відміна антигіпертензивної терапії після пологів
Нормотензія до вагітності
Якщо АТ нормальний на медикаментах, розумно припинити препарати через ~3 тижні
Моніторинг після відміни
Продовжувати вимірювання АТ для оцінки потреби в подальшому лікуванні
Хронічна гіпертензія
Пацієнтки з анамнезом або новим діагнозом потребують тривалого спостереження

Важливо: Пацієнтки, виписані на антигіпертензивних препаратах, можуть розвинути гіпотензію при поверненні АТ до нормального базового рівня.
Джерело: ACOG Practice Bulletin No. 222, 2020
Гестаційна гіпертензія: визначення
Гестаційна гіпертензія діагностується у вагітної при наявності всіх наступних критеріїв:
1
Нова гіпертензія
Систолічний АТ ≥140 мм рт.ст. та/або діастолічний АТ ≥90 мм рт.ст. при ≥20 тижнях вагітності
2
Нормальна екскреція білка
<300 мг на добу, або співвідношення білок/креатинін <0,3, або дипстік <2+
3
Відсутність ознак ураження органів
Немає симптомів або лабораторних ознак прееклампсії з тяжкими ознаками
Діагноз підтверджується після пологів, якщо пацієнтка не розвиває протеїнурію або нові ознаки ураження органів, і гіпертензія не зберігається ≥12 тижнів після пологів.
Джерело: ACOG Practice Bulletin No. 222, 2020
Поширеність гестаційної гіпертензії
3.8%
Нідерланди
Популяційне проспективне когортне дослідження
6%
США
Аналіз понад 130,000 вагітностей
17%
Ожиріння
У пацієнток з ІМТ ≥35 кг/м²
Поширеність гестаційної гіпертензії варіює залежно від популяції та факторів ризику, з вищими показниками у пацієнток з ожирінням.
Джерело: Gaillard et al., J Hypertens 2011; Bello et al., JAMA Netw Open 2021
Ризик прогресування до прееклампсії
10-50% пацієнток з діагнозом гестаційної гіпертензії розвивають прееклампсію протягом наступних 1-5 тижнів.
Гестаційний вік <34 тижнів
Чутливість 85%, специфічність 60%
Середній САТ >135 мм рт.ст.
При 24-годинному моніторингу АТ
Чутливість 61%, специфічність 76%
Пацієнтки, які прогресують до прееклампсії, мають характеристики, відмінні від тих, хто продовжує мати нетяжку гіпертензію без протеїнурії.
Джерело: Barton et al., Am J Obstet Gynecol 2001
Ведення гестаційної гіпертензії: АТ <160/110
01
Місце догляду
Амбулаторне ведення при здатності дотримуватися щотижневих або двічі на тиждень візитів
02
Освіта пацієнтки
Негайно повідомляти про симптоми прееклампсії: головний біль, зорові зміни, біль у епігастрії
03
Фізична активність
Підтримувати більшість нормальної активності, уникати силових тренувань
04
Моніторинг АТ
Вимірювання в кабінеті 1-2 рази на тиждень, ідеально доповнене домашнім моніторингом
05
Лабораторні дослідження
Щотижнево: співвідношення білок/креатинін, тромбоцити, креатинін, трансамінази
Джерело: ACOG Practice Bulletin No. 222, 2020
Антигіпертензивна терапія при гестаційній гіпертензії
Показання
ACOG рекомендує фармакотерапію при САТ ≥160 або ДАТ ≥110 мм рт.ст.
NICE пропонує терапію при АТ >140/90 мм рт.ст.
Ми госпіталізуємо та призначаємо препарати при тяжкій гіпертензії або частих епізодах, що наближаються до тяжкого діапазону.
Вибір препарату
Лабеталол або ніфедипін пролонгованої дії
Метилдопа як альтернатива, але менш ефективна для запобігання тяжкій гіпертензії
Цільовий АТ: 130-140/85-90 мм рт.ст.
Джерело: ACOG Practice Bulletin No. 222, 2020; NICE Guideline NG133, 2019
Моніторинг плода при гестаційній гіпертензії
НСТ або БФП
Щотижнево, починаючи з 28-32 тижнів
Двічі на тиждень при коморбідностях
Щоденний підрахунок рухів плода
Оцінка росту
Сонографічна оцінка маси плода
Якщо початкове обстеження нормальне, повторювати кожні 3-4 тижні
Допплерометрія
Резервується для моніторингу плодів із затримкою росту
Не використовується рутинно при відсутності ЗРП
Потреба в фетальному моніторингу при нетяжкій гестаційній гіпертензії є дискусійною, але рутинна практика в США.
Джерело: Sibai, Obstet Gynecol 2012
Термін розродження при гестаційній гіпертензії
1
Нечасті епізоди АТ ≥140/90
Неускладнені вагітності
38+0 - 39+0 тижнів
2
Часті епізоди АТ ≥140/90
Коморбідності або фактори ризику
37+0 тижнів
Індивідуалізація терміну розродження намагається збалансувати фетальні переваги очікувального ведення з материнськими та фетальними ризиками, які можуть бути уникнені ранніми пологами.
Дослідження HYPITAT-I показало, що негайна індукція зменшила ризик поганих материнських наслідків без значного збільшення неонатальної захворюваності при терміні або близько до терміну.
Джерело: Koopmans et al., Lancet 2009
Інтранатальне ведення гестаційної гіпертензії
Моніторинг
Контроль розвитку протеїнурії, погіршення гіпертензії та симптомів тяжкого захворювання під час пологів
Сульфат магнію
Не призначається для профілактики судом, якщо не розвивається тяжка гіпертензія або прееклампсія з тяжкими ознаками
Анестезія
Інтранатальна анестезія ведеться як у пацієнток без цих розладів, визнаючи, що тяжкість може збільшитися в будь-який час
Прееклампсія може маніфестувати інтранатально, тому важливий ретельний моніторинг.
Джерело: ACOG Practice Bulletin No. 222, 2020
Материнський прогноз після гестаційної гіпертензії
1
Розрішення
50% мають АТ <140/90 до 2 тижнів після пологів
80% до 6 тижнів
Всі до 12 тижнів (якщо не хронічна)
2
Ризик рецидиву
22% розвивають гіпертензію при наступній вагітності
15% гестаційна гіпертензія
7% прееклампсія
3
Довгостроковий прогноз
Підвищений ризик хронічної гіпертензії
Серцево-судинні захворювання
Гіперліпідемія, ХХН, діабет
Пацієнтки з анамнезом гестаційної гіпертензії потребують довічного щорічного вимірювання АТ та оцінки серцево-судинних факторів ризику.
Джерело: Garovic et al., Hypertension 2020
Профілактика при наступних вагітностях
Низькі дози аспірину
Рекомендується при наступних вагітностях
81-100 мг щодня, починаючи після 12 тижнів
Модифікація способу життя
Досягнення/підтримання здорової ваги
Обмеження солі, фізичні вправи
Обмежене вживання алкоголю
Прегравідарне консультування
Обговорення ризиків та стратегій профілактики
Оптимізація здоров'я до зачаття
Джерело: US Preventive Services Task Force, JAMA 2021
Перинатальні наслідки гестаційної гіпертензії
Нетяжка гіпертензія
Наслідки вагітності загалом сприятливі
  • Середня маса при народженні подібна до загальної популяції
  • Частота ЗРП, передчасних пологів, відшарування та перинатальної смерті подібна
Тяжка гіпертензія
Підвищений ризик материнської та перинатальної захворюваності
  • Вищі показники передчасних пологів <35 тижнів
  • Збільшена частота малих для гестаційного віку новонароджених
  • Вищий ризик відшарування плаценти
Вагітності з тяжкою гестаційною гіпертензією мають показники подібні до тих, що повідомляються для пацієнток з тяжкими ознаками прееклампсії.
Джерело: Sibai, Obstet Gynecol 2012
Диференційна діагностика гіпертензивних розладів
Час початку
До 20 тижнів: хронічна гіпертензія
Після 20 тижнів: гестаційна або прееклампсія
Протеїнурія
Присутня: прееклампсія
Відсутня: гестаційна гіпертензія або хронічна
Ураження органів
Присутнє: прееклампсія з тяжкими ознаками
Відсутнє: нетяжка гіпертензія
Анамнез
Гіпертензія до вагітності: хронічна
Нова під час вагітності: гестаційна або прееклампсія
Джерело: ACOG Practice Bulletin No. 222, 2020
Вторинні причини гіпертензії при вагітності
Феохромоцитома
Рідкісна причина, може імітувати прееклампсію
Симптоми: пітливість, серцебиття, тремор, блідість
Реноваскулярна гіпертензія
Часто асоціюється з тяжкою гіпертензією
У молодих жінок зазвичай через фібромускулярну дисплазію
Первинний альдостеронізм
Може покращуватися під час вагітності через прогестерон
Погіршення в післяпологовому періоді
Гіпертиреоз
Гіпертензія з тахікардією
Інші симптоми тиреотоксикозу
Вторинна гіпертензія повинна бути запідозрена у пацієнток з резистентною гіпертензією, особливо у молодих без сімейного анамнезу.
Джерело: Vaidya & Carey, Hypertension 2008
Немедикаментозні втручання
Фізична активність
Не рекомендується постільний режим для більшості пацієнток
Обмежена активність може бути корисною при нестабільному АТ
Фізичні вправи можуть мати роль у профілактиці гіпертензивних розладів
Дієта
Здорове харчування без значного обмеження солі
Продовження DASH-дієти, якщо вже дотримується
Уникати екстремального обмеження солі
Постільний режим може бути пов'язаний з детренованістю, втратою кісткової маси та підвищеним ризиком тромбоемболічних подій.
Джерело: Meher & Duley, Cochrane Database Syst Rev 2006
Роль домашнього моніторингу АТ
Переваги
Виключення гіпертензії білого халата
Виявлення маскованої гіпертензії
Виявлення нової або погіршення гіпертензії між візитами
Техніка
Використовувати валідовані для вагітності пристрої
Вимірювання 1-2 рази на день
Правильне положення та техніка
Інтерпретація
Домашні вимірювання зазвичай на 3-4 мм рт.ст. нижчі за офісні
Повідомляти про стійко підвищені значення або симптоми
Домашній моніторинг АТ загалом надійний, корисний для доповнення офісних візитів і може зменшити потребу в госпіталізації.
Джерело: Tucker et al., JAMA 2022
Мета-аналіз антигіпертензивних препаратів
Мережева мета-аналіз 72 рандомізованих досліджень, що включали майже 7000 учасниць, порівняла антигіпертензивні препарати для контролю нетяжкої гіпертензії при вагітності.
Профілактика тяжкої гіпертензії
Всі поширені антигіпертензивні препарати зменшували виникнення тяжкої гіпертензії на 30-70% порівняно з плацебо
Лабеталол проти інших
Лабеталол зменшував протеїнурію/прееклампсію порівняно з метилдопою (ВШ 0.66) та блокаторами кальцієвих каналів (ВШ 0.63)
Безпека
Не виявлено значущих відмінностей у передчасних пологах, кесаревому розтині, госпіталізації до ВІТН або перинатальній смерті
Вибір антигіпертензивного препарату повинен залежати від досвіду клініциста, побічних ефектів та переваг пацієнтки.
Джерело: Bone et al., Hypertension 2022
Довгострокові серцево-судинні ризики
Хронічна гіпертензія
Підвищений ризик розвитку стійкої гіпертензії після вагітності
Серцево-судинні захворювання
Вищий ризик інфаркту міокарда, інсульту та серцевої недостатності
Гіперліпідемія
Несприятливі ліпідні профілі, часто пов'язані з вищим ІМТ
Хронічна хвороба нирок
Підвищений ризик розвитку ХХН пізніше в житті
Цукровий діабет
Вищий ризик розвитку діабету 2 типу
Гіпертензивні розлади вагітності є маркером майбутнього серцево-судинного ризику. Необхідний довічний моніторинг та рання інтервенція.
Джерело: Bellamy et al., BMJ 2007
Рекомендації щодо післяпологового спостереження
01
Безпосередній післяпологовий період
Щоденна оцінка АТ протягом 72 годин
Повторна оцінка на 7-10 день або раніше при симптомах
02
Перші 6 тижнів
Домашній моніторинг АТ, якщо можливо
Візит до лікаря для оцінки АТ та загального стану
03
12 тижнів після пологів
Оцінка розрішення гіпертензії
Якщо зберігається, діагностика хронічної гіпертензії
04
Довгострокове спостереження
Щорічне вимірювання АТ довічно
Оцінка та модифікація серцево-судинних факторів ризику
Джерело: ACOG Committee Opinion No. 736, 2018
Ключові висновки
Класифікація
Чотири основні типи: прееклампсія, гестаційна гіпертензія, хронічна гіпертензія, суперімпозована прееклампсія
Лікування
Тяжка гіпертензія потребує негайного лікування. Хронічна гіпертензія: лікування при АТ ≥140/90 покращує наслідки
Препарати
Лабеталол, ніфедипін, метилдопа безпечні. Уникати інгібіторів АПФ, БРА, МРА
Моніторинг
Ретельний моніторинг матері та плода. Післяпологове спостереження критично важливе
Профілактика
Низькі дози аспірину при високому ризику. Модифікація способу життя
Довгостроковий прогноз
Підвищений ризик серцево-судинних захворювань. Необхідне довічне спостереження
Основні джерела:
  • ACOG Practice Bulletin No. 222: Gestational Hypertension and Preeclampsia, 2020
  • ACOG Practice Bulletin No. 203: Chronic Hypertension in Pregnancy, 2019
  • Tita AT et al. Treatment for Mild Chronic Hypertension during Pregnancy. N Engl J Med 2022
  • Brown MA et al. The hypertensive disorders of pregnancy: ISSHP classification. Pregnancy Hypertens 2018